Enviado por Arturo Serrano:

Epidemiología de la Medicina General:

Implicancias a la hora de la formación y educación  continuada de los médicos generales

            En el imaginario colectivo de la casi totalidad de los médicos licenciados (formados) unos años atrás, con respecto a la EPIDEMIOLOGIA es algo raro, muy difícil,  poco practica y que siempre debe ser aplicada por los epidemiólogos o por los sanitaristas o docentes universitarios y que además, se empecinan en hacerla de imposible de entender o aplicar.

            Sin embargo, es de extrema utilidad, entre otras cosas, para pensar en el diagnostico  de las enfermedades en función de la prevalencía de las mismas;  a la hora de identificar el perfil de los médicos que se necesitan para determinada región geográfica, o en que tópicos o temas médicos el generalista debe proseguir su formación continuada

             A partir de un trabajo sobre la orientación de la curricula del pregrado hacia estas obviedades es que se describe este trabajo, tomando como base la experiencia docente universitaria y en terreno del Profesor Zurita, y la practica de medicina general  de una localidad rural de la Provincia de Santa Fe.

            Esto tiene el  sesgo de tener como ámbito global las estadísticos y datos de toda la argentina y lo regional del Nordeste (Pcia de Chaco, Corrientes y Santa Fe) que tienen una diferencia socioeconómica muy importante, por ejemplo en Santo Domingo esta enclavado en la cuenca agropecuaria muy productiva con mejores condiciones, que la de las provincias vecinas. Pero tiene la  riqueza de 20 años de experiencia en el ámbito rural –mas que suficiente,  para definir los determinantes de la salud y las causas de enfermar

            Por ello tal vez la primera autocrítica es que las curriculas universitarias de pregrado son deficitarias porque los “docentes y profesores universitarios por lo común son ultra especialistas en lo mas minucioso de temas como lo molecular o por lo impractico y  desde la teoría hacen alardes de sapiencia y CONFUNDEN a los egresados que creen que problemas el Kala azar o la frambesia o la criptosporidiosis son muy frecuentes (porque en la curricula se les asigna casi tanto tiempo como a la insuficiencia cardiaca, o al chagas, y a veces mucho menos que al control de niño sano o a técnicas de conocer a la gente (antropología y contención del paciente o de cómo hacer actividades de promoción de la salud

La Epidemiología es una disciplina cuyo objetivo es describir la frecuencia de las enfermedades en la población, sus variaciones, y los factores que las determinan.

En los hospitales y servicios especializados, y dependiendo de la tecnología necesaria para su atención, la frecuencia de algunas patologías esta muy magnificada con respecto a su ocurrencia en la población, (cáncer, SIDA, etc.) y otras, subvaloradas, ya que no son tratadas en este ámbito (depresión, infecciones respiratorias, etc.), y como el hospital es el lugar de aprendizaje habitual, el estudiante sale con una percepción muy deformada de la ocurrencia de diferentes problemas en la población. La complementación de la práctica hospitalaria con rotaciones por servicios ambulatorios públicos sesga ademas la percepción hacia aquellas patologías más asociadas con la pobreza[i],[ii].

Conocer por tanto la epidemiología de la población general, que genera demanda o no, que es asistida en hospitales o clínicas, rica y pobre, constituye por tanto una forma de orientar el currículo en forma mas equilibrada[iii].

Intentaremos esta caracterización a partir de investigaciones anteriores realizadas sobre el tema[iv],[v],[vi],[vii],[viii],[ix],[x] las causas de mortalidad actuales en la región[xi],[xii], así como datos de epidemiología de diversas enfermedades provenientes  de otras fuentes[xiii], [xiv], [xv], [xvi],[xvii]

 Esta descripción se hará sobre la frecuencia de las diversas enfermedades en una población de 1.000 personas, representativa de la población de la región, [1] de modo de cuantificar la probabilidad de observación de estas por un medico general que ejerza sobre una población de este tamaño durante cuarenta años. Para las enfermedades y eventos más comunes será suficiente la frecuencia en 1.000 personas, pero para las menos comunes se utilizara el denominador de 1.000 personas durante cuarenta años, es decir lo que seria equivalente a 40.000 personas.

Asimismo se describirán las características generales de la población, con datos del INDEC y otras fuentes, importantes en su relación con eventos de salud y enfermedad, extrayendo en cada caso conclusiones de interés para la formación del medico, e idénticamente se hará esto en la descripción de las diferentes enfermedades y otros eventos relacionados con la salud

En el NEA, una población de 1.000 personas, representativa de la población, se compondrá de cantidades similares de hombres y mujeres, 300 tendrán menos de 15 años, y 130 mas de 60. Es decir que solo la  mitad serán personas con capacidad productiva.

Un 55 % de estas personas no tendrá cobertura de seguridad social, lo cual indica que este es el porcentaje aproximado de personas sin empleo estable: desempleados, subocupados y  trabajadores informales. Esta consideración tiene implicancias a largo plazo, ya que señala que un porcentaje creciente de personas no tendrán seguridad social, y dependerán para vivir, y cuidados médicos, de su familia y la asistencia estatal. Asimismo el envejecimiento continuo de la población, por reducción de la natalidad, nos muestra que muy probablemente la posibilidad de los mas jóvenes de sostener a los ancianos, como familiares, o por pago de impuestos, se reducirá progresivamente. Como consecuencia de varios factores, la familia misma tendrá menos posibilidades de apoyo a sus miembros ancianos, ya que progresivamente se vuelve de más en más transitoria, y este fenómeno, ya común en el NEA en los sectores mas pobres, se extiende hacia todas las clases sociales.

Las personas con empleo estable ganan en promedio $ 800 (US$ 260) mensuales, lo cual duplica el promedio de los que tienen empleo inestable $ 400 (US$ 130).

Estos bajos promedios ocultan sin embargo una gran polarizacion de la distribución de los ingresos. En tanto que un 20 % de las familias se encuentran en situación de indigencia, y un 30 % adicional en situación de pobreza, es decir con ingresos per capita mensuales inferiores a $ 100 (U$S 30) y $ 200 (US$ 60) respectivamente, el decil superior de la población dispone de ingreso per capita mensuales 40 veces superiores, es decir $ 4.200 (US$ 1.400). En síntesis el medico general deberá ser formado tanto para las enfermedades asociadas con la pobreza, como para las enfermedades asociadas con la riqueza, ya sea porque se desempeñara simultáneamente en ambas, ya sea porque no es posible prever cual será su ejercicio profesional futuro.

En cuanto al nivel educativo de la población mayor de 15 años, la mitad de la población habrá alcanzado formación secundaria incompleta o superior, y excepto un 7 % de analfabetos, el resto tendrá como máximo educación primaria completa. Como en el caso anterior el nivel de información previa de los pacientes mostrara grandes diferencias, lo cual afectara toda la comunicación con ellos, y las estrategias comunicacionales deberán ser diferentes, tanto a nivel individual como colectivo.

Esto varia según las regiones…la contextualzacion es fundamental por las significativas  variaciones24, 25

Como el nivel de salud de la población depende esencialmente de sus condiciones de vida, y ninguna política económica se ha revelado exitosa en ninguna parte del mundo para mejorarla en toda la población y en forma sostenible y aceptable, medidas de desarrollo local parecen necesarias y complementarias a las políticas macroeconómicas. Estas medidas, ambientales, educativas, sociales, productivas, etc. deben resultar de la colaboración entre lideres comunitarios, docentes, médicos, trabajadores sociales, enfermeras, extensionistas agrícolas, economistas, etc. En ellas el medico ocupa un rol importante  por cuanto es uno de los profesionales que más frecuentemente interactúa con la población en relación a los problemas que son generados por estas malas condiciones de vida. La formación en gestión social parece por tanto una capacidad importante para el medico general, y supone conocimientos de politologia, sociología, desarrollo social, economía, y planificación.

El 30 % de sus pacientes vivirá en zona rural, ( ver por la urbanizacion mediante, creo no supera el 15%) el 3 % serán indígenas, y el 45 % “criollos”.  El 4 % asume que las enfermedades son esencialmente causadas por razones sobrenaturales, y 7 % de las patologías percibidas son enfermedades folclóricas. Todas estos factores crearan problemas de acceso a la atención y comunicación con los pacientes, por parte de un medico que es habitualmente una persona urbana, de origen cultural europeo. De allí la necesidad de una sólida formación en antropología que reduzca el etnocentrismo y facilite la comunicación con los pacientes y la población de diferente pertenencia cultural/social.

Percibido un problema de salud, la primera conducta del 28 % de las personas es consultar al medico, en tanto que 17 % lo hacen al curandero. Los restantes adoptaran una conducta expectante, recurrirán a practicas de medicina familiar, se automedicarán, o serán medicados por enfermeras, farmacéuticos, etc.  En los casos que la enfermedad sea percibida como grave, casi siempre se recurrirá al medico.   Y eso debe ser así. Debemos fomentar el auto cuidado que en la base piramidal de APS, es mucho mas ancho que el primer nivel de ingreso al sistema de salud, si con educación para la salud y promoción 27 logramos que, al menos inicialmente que se tenga noción de la gravedad con señales de alerta o alarma mucho disminuiremos las complicaciones internaciones y mortalidad y fomentaremos que la gente –pacientes- se hagan responsables y no tener que soportar en nuestras espaldas toda la responsabilidad del cuidado que eso debe pertenecer a los pacientes, EL QUE LA GENTE VENGA CADA VEZ MENOS DEBERIA SER UN OBJETIVO,

Estas conductas resultan eficaces en el 85 % de los casos. En el restante 15 % se adopta una segunda conducta variando la anterior: un tercio irá ahora al medico, en tanto que otro tercio lo hará al curandero, sobre todo para enfs. crónicas. El tercio restante adoptara una gama variada.

Estas conductas “inadecuadas”, no están relacionadas con el nivel educacional de las personas, aunque el recurso al curandero es mas frecuente en las zonas rurales, en los criollos, indígenas y pobres, en tanto que el recurso a la automedicación es mas frecuente en zonas urbanas, y en los estratos de mayor nivel educacional. Como este fenómeno, que podríamos denominar la “conducta no racional de la población desde la perspectiva medica alopática”, se repite en los países desarrollados, donde los curanderos son reemplazados por las denominadas medicinas alternativas, y la automedicación por practicas de yoga, macrobiótica, etc., la comprensión psicocultural de la enfermedad y la conducta humana frente a las mismas, parece muy importante, por las mismas razones citadas en el punto anterior, y además como este espectro de conductas será habitualmente ocultado al medico para evitar su desaprobación, para tener en cuenta en la interpretación de cuadros clínicos, ante eventuales modificaciones que puedan introducir tratamientos anteriores no declarados.

Un dato complementario es que en EEUU un tercio de la población consulta a la medicina complementaria o  alternativa, el NEJM en 1994 dice que hubo 425 millones de consultas

En razón de todos los factores antecitados las personas iran al medico 5 veces por año en promedio, es decir que 1.000 personas demandaran 5.000 consultas por año, 20 diarias, y 200.000 en cuarenta años de practica para un medico general a cargo de esta población.

Es asi en Santo Domingo con 1825 habitantes en 13 años de datos computados hay 115269 consultas  21

Una persona promedio, que percibirá problemas de salud unas 1500 veces a lo largo de su vida consultara al medico en 400 de estos casos, sobre todo en la niñez, y más aun en la vejez, y destinara en total en promedio fondos públicos o de su propio bolsillo por un valor promedio de $ 40.000 pesos en la Argentina de hoy, (US$ 13.000), por un resultado que se traducirá en una mejor calidad de vida, y eventualmente una prolongación de la misma, pero en algunos casos sufrirá daños iatrogénicos de diversa intensidad, que perjudicaran su calidad de vida, o le producirán la muerte. En definitiva de este medico general dependerá la utilidad que producirá la inversión en atención medica de $ 40 millones, (US$ 1,3 millones) para 1.000 personas en cuarenta años.

4.     Epidemiología de la demanda

Habrá siempre alrededor de 20 embarazadas, una quinta parte de ellas adolescentes, de modo que el control del embarazo, y la educación en salud reproductiva, incluyendo el manejo de técnicas anticonceptivas parece importante para el medico general, ya que tendrá en su población unas 200 mujeres fértiles, así como unas 150 menopausicas, de modo que asimismo deberá tener buen manejo de medicación de reemplazo hormonal. (aunque el INI 24 lo proscribe pero debe ser conocido y ìndicado bajko estricta vigilancia  )

Dado el numero de embarazadas habrá siempre unos 20 lactantes, la valoración del crecimiento y desarrollo psicomotor, esquemas de vacunación y  manejo de la alimentación complementaria, infecciones respiratorias agudas, etc., parecen temas de interés también para el medico general, así como la detección precoz de las hipoacusias, presentes hasta en el 5 % de los niños. (tal vez menos hipoacusias)

Habrá unos 200 hipertensos, otros tantos obesos, otros tantos fumadores, unos 25-40 diabéticos, (estimativamente el 8% de la poblacion es DMNID o tipo 2 y 2 a 3 pacientes insulinodependientes ) y otros tantos alcohólicos y  personas con trastornos de la función tiroidea. De las patologias cardiacas la fibrilacion auricular es muy frecuente en los ancianos – es la arritmia mas comun- y tamben estan los anginosos, pero que son unos 25-30 cada mil paciente

Casi todos estos problemas susceptibles de prevención y tratamiento, farmacológico, y conductual, sobre todo esto ultimo, siendo un campo muy importante como acciones del medico general en salud de los adultos. El enfoque de riesgo no parece el más eficaz para muchos de estos problemas más ligados a formas colectivas de vida, alimentación y socialización. Una estrategia colectiva es más eficaz, como lo han probado las experiencias de Carelia y otras[xviii], de modo que la comprensión de la estructura socio cultural, y las formas de dinamizarla parecen asimismo competencias importantes a desarrollar en el  medico general, y muy similares a las que se han descrito anteriormente en relación con la capacidad de gestión social, que para los pobres esta mas bien destinada a mejorar sus condiciones de vida, en tanto que para los ricos esta mas bien destinada a modificar sus estilos de vida.

En cada año habrá unos 60 casos de enfermedad mental, depresión la más común, (y… los trastornos de ansiedad tambien lo son Dice la Asociacion de Psiquiatria de Argentina que el 25% de la poblacion tiene problemas de salud mental…. En la practica cotidiana se identifica muchos pacientes afectados de otros problemas que padecen trastornos neuroticos, y que dependiente de la habilidad del medico general se puede diagnosticar y tratar. hasta esquizofrénicos, y de estos tendrá unos 2-3 (10) continuamente en su población, ademas de otros 10 ancianos con diversos grados de demencia. Siendo además la depresión la mayor causa de discapacidad entre los adultos actualmente, y siendo alta la tasa de suicidios en estos pacientes. Hasta el 50 % de los adultos presentaran insomnio en forma episódica o más o menos permanente. El manejo conductual de todos estos problemas, en los pacientes y sus familias es por tanto importante, mediante formacion especifica así como el control en el consumo de ansiolíticos, (que en Argentina es mas frecuente que el de aspirina). El enfoque poblacional citado en el punto anterior parece asimismo importante para posibilitar el mantenimiento en la comunidad de los pacientes mentales y con demencias, evitando la costosa y iatrogénica hospitalización. Las adicciones en jóvenes, en creciente incremento, requieren asimismo enfoques familiares y colectivos

Anualmente morirán 6 personas: 4 serán ancianos que morirán habitualmente por enfermedad cardiovascular o cáncer (1-2 c/u  por año), alguno por  acv o diabetes  1 será un adulto, que morirá habitualmente en accidentes de transito, y 1 será un niño que habitualmente fallecerá en el periodo postnatal cercano

Los fallecidos por enfermedades. cardiovasculares y accidentes serán además acompañados por una cifra superior de personas afectadas por estos eventos, que sin fallecer quedaran con grados variables de discapacidad. (por ello deberia formarse en deficiencia incapacidad, y minusvalia  en la curricula) 

Raramente uno de los fallecimientos será una muerte materna, este evento le ocurrirá en promedio solo a la mitad de los médicos generales una vez en 40 años.

La prevención de los embarazos precoces, o con escaso intervalo, la educación sexual de adolescentes de ambos sexos, la cobertura de anticoncepción, y una correcta atención de las 1.000 embarazadas que verá en toda su vida profesional, así como de los partos reducirá las probabilidades de esta muerte materna.

Es probable que el escaso número de partos no justifique que se haga cargo de su atención, de modo que su responsabilidad no ira más allá del control de embarazos normales y detección de los de alto riesgo. Control de recién nacidos y atención de prematuros y recién nacidos de bajo peso tampoco serán su responsabilidad habitual.

De los 1000 niños nacidos en cuarenta años, 70 serán de bajo peso y 16 morirán antes del mes, en tanto que 9 más morirán antes de cumplir un año. La prevención de los embarazos adolescentes,  el control adecuado del embarazo, y de los niños pequeños, combinado con la atención especializada del parto, y de los prematuros, así como la promoción de mejores condiciones de vida  reducirán progresivamente estos 25 decesos previsibles en la población infantil.. la natalidad esta bajando considerablemente, al igual que la tasa de mortalidad materna

En viente años de practica morirán de 25 a 40 personas de cáncer, por ello se debe tener en cuenta sobre todo la formacion en cuidados paliativos, tan importantes a la hora de dar contension al paciente y grupo familiar) la mayoría por cáncer de pulmón, colon, mama, cuello de útero y próstata, pero recordando que la frecuencia total de cáncer es una muerte por año, y aunque la incidencia será superior, es obvio que el medico general vera pocos casos de cada uno de ellos a lo largo de su vida profesional. Excepto para el primero hay tecnología de diagnostico precoz para los demás, aunque miles de pruebas deberán ser solicitadas para la detección precoz de estos casos. El conocimiento de la sensibilidad y especificidad de estas pruebas, ayudara a su utilización racional y adaptación a situaciones de escasez de recursos[xix].

Tendrá muy pocas probabilidades de ver un solo caso de algunas formas de cáncer, por ej. de testículo, riñón, ovario, tiroides, páncreas, melanoma, etc.

La rareza de estas formas de cáncer, para las que no existen o no se justifican screenings periódicos, requeriría entonces, para que un diagnostico precoz sea posible y eficiente, guías diagnosticas elaboradas a partir del valor predictivo de síntomas o signos, que posibiliten un uso racional de las pruebas diagnosticas disponibles, así como una actitud de pesquisa activa permanente.

La prevención del cáncer del cáncer de pulmón entra dentro de las estrategias colectivas de control ya mencionadas.

Cada año 50 personas serán hospitalizadas, ya sea por parto, cirugía, etc. De ellos 5 sufrirán infecciones hospitalarias, y en cuarenta años de práctica 10 moriran a consecuencia de ellas. Restringir las hospitalizaciones a las imprescindibles, mediante cuidado domiciliario, ( por ello incluir practicas y protocolos de internacion domiciliaria que resuelve muchas de estas complicaciones sobre todo hay neumonías –por citar un ejemplo- que de clasificación de gravedad 2 y hasta 3- se pueden tratar en domicilio con cuidados un poco mas intensivos que las visitas habituales en el hogar y con un sistema de internacion domiciliaría se resuelven muchas cosas en nuestro tercer mundo, que ademas se realizan en el primer mundo como Inglaterra. 28 29 30.Así como asesoramiento a los pacientes que requieran hospitalización sobre las condiciones de control de las infecciones hospitalarias en las diversas instituciones posibles formaran parte por tanto de las competencias importantes del medico general, y la frase de que “el medico general debe ser un poco el abogado de sus pacientes” cobra aquí todo su sentido.

En cuarenta años de practica emitirá quizás 150.000 recetas de medicamentos, y según las evaluaciones mas recientes, hasta 10 personas morirán  por efectos colaterales de medicamentos bien prescriptos[xx], de modo que farmacodinamia de los medicamentos mas utilizados, y educación a los pacientes para evitar la automedicación parecen también importantes como competencias del medico general.

Uno de sus pacientes se infectara con HIV cada año, y probablemente más en el futuro. Por ahora sera habitualmente homosexual, pero crecientemente sera un heterosexual con educación secundaria. Su prevención entra en el tema de la educación en salud sexual y reproductiva.. Si asumimos que la mitad de la población tiene vida sexual, con una frecuencia de 50 coitos año, será cuestión de lograr que estos 25.000 eventos se hagan usando preservativos para evitar este caso de infección HIV cada año, ya que solo una estrategia poblacional, y no de grupos de riesgo, parece eficaz frente a este problema, y las encuestas actuales de conducta sexual parecen indicar que las relaciones monógamas son casi una rareza. La sífilis y la blenorragia deben tambien ser consideradas.

(en la epidemiologia local de SD no hay  aun ningun HIV en la poblacion –raro no?- y …eso en concordancia deque los argentinos han aparecido como apaticos sexuales en varias encuestas, los datos de hiv previos son de encuestas en bancos de sangre locales)

Una persona debutará con una tuberculosis cada año, entre los cientos de consultas por cuadros respiratorios que se presentaran estará este tuberculoso. Una estrategia adecuada de pesquisa activa permitirá detectar a casi todos ellos con suficiente precocidad para el tratamiento. Un exceso en la misma saturará al laboratorio de casos negativos, disminuyendo el valor predictivo positivo de la bacteriología del esputo. Un retardo producirá secuelas pulmonares.

Entre sus pacientes quizás habrá un centenar con dolores articulares mas o menos crónicos, ( artritis reumatoidea y osteoartritis) dolor lumbar entre los más frecuentes, y además casi toda la población los tendrá episódicamente, el manejo de la medicación y rehabilitación parece por tanto importante, sobre todo por el carácter permanente de la medicación, y los problemas antecitados de iatrogrenia medicamentosa  En los ancianos la incontinencia urinaria será un problema común, lo mismo que la hipertrofia prostática.

El dolor abdominal (y pelviano en la mujer) será un motivo muy frecuente de consulta, y aunque la mayoría serán inespecíficos y autolimitados, un porcentaje supondrá apendicitis, colelilitiasis y colecistitis,  diverticulitis, pancreatitis e infarto mesentérico, embarazo ectopico en mujeres, de modo que la capacidad de diferenciar estos cuadros, evitara innecesarias referencias al cirujano, así como las referencias tardías. Dado que la ecografía es un método auxiliar muy utilizado en estas patologías su indicación e interpretación de resultados debería formar parte de las competencias del medico general.

Casi toda su población adulta tendrá uno o más episodios de cefalea por año, otros motivos frecuentes de consulta serán el dolor de garganta, así como resfriados eventualmente con sinusitis y otalgia, y las mialgias, parestesias y conjuntivitis, la dispepsia será probablemente el motivo de consulta gastrointestinal más frecuente entre los adultos, seguido por la constipación, en tanto que la diarrea lo será entre los niños. La fatiga será asimismo un motivo frecuente de consulta, así como los esguinces y distensiones músculo tendinosas, las hematurias, las ictericias y las palpitaciones son asimismo frecuentes

Menos comunes pero aun con cierta frecuencia serán las dermatitis pruriginosas e infecciones cutáneas, (la pediculosis, la escabiosis etc y otros lesiones dermatologicas son importantes en la formacion del generalistas para poder resolverlas y sin iatrogenia  los estados confusionales, los edemas, los dolores escrotales, los mareos

Entre las emergencias la disnea será uno de los motivos mas frecuentes de consulta de urgencia, así como el dolor torácico, (5 infartos por año), me parecen muchos, aquí habra uno por año, las fiebres y convulsiones en los niños, las crisis asmáticas, las nauseas y vómitos, eventualmente con hematemesis, las heridas y las fracturas, quemaduras, mordeduras y picaduras.

A proposito de las emergencias, considerar alguna formacion en resolver los accidentes es la primer causa de muerte en los de 15 a 50 años y sobre todo el generalista debe tener una formacion y competencia en los aspectos prehospitalarios de asistencia ( como proceder a extricar, a enferulizar, a empaquetar y estabilizar un paciente para que llegue al hospital de referencia en urgencias y tenga una sobrevida y evite secuelas y discapacidades ) Otra cuestion de escasa repercusion e incidencia en los datos finales pero competencia que debe estar en la curricula son las intoxicaciones y envenenamientos, sobre todo porque es fundamental actuar rapidamente por parte del medico

Todo lo anterior muestra un panorama abrumador en cuanto a competencias y conocimientos del medico general. Al decir de Huntley[xxi]: “En el ejercicio de su profesion el medico general debera afrontar una gran variedad de problemas, que de una u otra forma corresponden a todos los campos de especialización. Muchos son triviales, otros graves. Algunos son agudos y otros se resuelven espontaneamente, pero muchos otros son cronicos y exigen tratamiento prolongados y especializados, y hasta el 20 % del tiempo sera dedicado a servicios preventivos”

Pero podemos ver las cosas de otra forma. El medico general tiene una función muy importante dentro del sistema de salud en el campo promocional y preventivo, para lo cual requiere formación en ciencias sociales y de la conducta en forma sólida, no bastando algunos conocimientos basicos, sino que debe tener una formación tan competente como el cirujano la tiene en técnicas quirúrgicas. Esto incluye realizar controles clínicos e indicar pruebas de detección precoz de enfermedades en lactantes, embarazadas, adultos y ancianos, una optima capacidad de comunicación, y la muy importante capacidad de dinamizar la comunidad en estrategias de salud colectiva, incluyendo soporte a los ancianos y discapacitados, y de desarrollo en general.

Si el medico general no cumple esta función, la misma deberá ser asumido por la enfermera en cuyo caso su formación debería ser readecuada del actual perfil de cuidado de pacientes hospitalizados hacia un rol mas clínico y comunitario,  lo cual ha sido la medida adoptada en varios países desarrollados, ya sea porque no se logra interesar a los médicos para esta función, o para complementar a los mismos.

En el campo curativo debe ser capaz de manejar adecuadamente quizás 20 o 30 enfermedades y problemas que ya han sido descriptas, y que por su frecuencia y baja complejidad de la tecnología no requieren del especialista: hipertensión, infecciones respiratorias, diabetes, depresión, menopausia, artrosis, etc.

En el campo de la rehabilitación debe ser capaz de proporcionar cuidado domiciliario a ancianos y discapacitados de varios tipos, reduciendo la necesidad de institucionalizacion, costosa y iatrogenica.

En el marco de miles y miles de consultas por los más diversos síntomas que se han ido mencionando debe estar alerta para detectar precozmente enfermedades que se presentarán una sola vez por año, una vez cada diez años, una sola vez en su vida o menos aún, y cuyo pronóstico depende de la precocidad diagnóstica, y asimismo debe cuidar de, al medicar sus pacientes, no causar mas daño que beneficio.

La unica forma en que esto parece posible, es que la enseñanza desemboque en guías que a partir de los síntomas o síndromes  más frecuentes de consulta, permitan repasar las enfermedades, aun raras,  que podrían originarlos, y que de no detectarse precozmente afectarían el pronóstico.

Asimismo debería saberse cual es el valor predictivo y riesgo de las diversas pruebas diagnosticas en las diferentes probabilidades de existir de las enfermedades anteriores. Por ej el ECG tiene escaso valor predictivo ante un dolor anginoso muy atípico  o muy típico, pero la coronariografia, de alto valor predictivo conlleva sin embargo un riesgo de muerte, que aunque bajo, varía mucho según la experiencia de la unidad especializada que lo haga. Este conocimiento ayudara a decidir la justificación del uso de pruebas diagnosticas invasivas y costosas, en diferentes niveles de incertidumbre, y posibilidades de recursos de los pacientes. Se debe conocer el valor predicitvo positivo de las pruebas diagnosticas para poder refutar a muchos especialistas que solo comercian con su tecnologia, muchas veces inutil, a la hora de efectivizar el diagnostico y tambien tratar de avanzar en el teoremas de bayes u otros calculos para determinar las validez de las pruebas o eficiencia terapeutica

Otro elemento importante a conocer es la eficacia relativa de la medicina especializada ante diversas enfermedades y eventos, que puede o no estar incluida en el aspecto diagnostico anterior, y que puede ser superior, igual, o inferior, y que ayudara a decidir referencias. El problema de falsos negativos inevitable en la practica del medico general, (enfermos no diagnosticados ni por tanto tratados), ha sido demostrado de todos modos que es inferior en consecuencias al problema de falsos positivos del especialista (no enfermos diagnosticados y tratados)[xxii].

Aunque existen fuertes evidencias de que el medico trabaja desde un razonamiento abductivo-deductivo, que se adquiere en la experiencia, las guías anteriores le ayudaran a evitar errores en sus inicios.

Una auto evaluación y supervisión continua de su practica, ayudara a corregir errores y mejorar la practica. Este paciente fallecido o agravado en el último mes puede atribuirse a la inevitabilidad de la historia natural de su enfermedad?. A retardo diagnostico,  a resolver con  mayor accesibilidad de la atención?. A mala comprensión de las indicaciones del tratamiento a resolver mejorando la comunicación con los pacientes?. A recurso a otras formas de tratamiento, a entender desde la perspectiva sociocultural, antes de considerar su solución mejorando la comunicación?. A escasa eficacia de la medicación utilizada a resolver mejorando la misma?. A un efecto adverso de la medicación?, A no haber referido al paciente al especialista?, A falta de soporte familiar y social?, etc.

El medico, poco habituado a la autoevaluacion, y a la supervisión que percibe como control inaceptable para su jerarquía profesional se priva de esta forma tan pertinente de aprendizaje. La autoformación en este sentido parece pues recomendable asimismo en el currículo.

UN EJEMPLO PRACTICO

Santo Domingo cuenta actualmente con 1709 habitantes, esta enclavado al centro de la Provincia de Santa Fe en el Departamento Las Colonias con un indice de pobreza del 7.6% y de indigencia del 4.2%, donde la piramide tiene una base mas angosta, y el pico es muy ancho los mayores de 60 años suman mas del 16.5 % y la poblacion de 15 a 60 es del 56.3% y los menores de quince años son el 27.1%